回顾2018年，肾病领域也取得了一定的进展。为帮助临床医生在治疗时选择当前相对较好的诊治方法，中华医学会儿科学分会肾脏学组就2010年发布的“狼疮性肾炎诊断治疗指南”进行了修订，今日，陕西双博中医肝肾病医院肾病科医生就部分针对性较强的2018年肾病领域发布的指南和共识进行了汇总学习，来看看《新版狼疮性肾炎诊治指南》，关于儿童狼疮性肾炎的治疗，最新循证指南到底阐述了那些具体内容：

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见和最重要的肾脏并发症，其临床表现多样，从无症状血尿和(或)蛋白尿到肾病综合征，到伴有肾功能损害的急进性肾炎不等。

一、诊断标准

在确诊为SLE的基础上，患儿有下列任一项肾脏受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：

1. 尿蛋白检查满足以下任一项者：

➤ 1周内3次尿蛋白定性检查阳性;

➤ 或24 h尿蛋白定量>150 mg;

➤ 或尿蛋白/尿肌酐>0.2 mg/mg，

➤ 或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值;

2. 离心尿每高倍镜视野红细胞>5 个;

3. 肾小球和(或)肾小管功能异常;

4. 肾穿刺组织病理活检(以下简称肾活检)异常，符合狼疮性肾炎病理改变。

二、临床分型

儿童狼疮性肾炎临床表现分为以下7种类型：

1. 孤立性血尿和(或)蛋白尿型;

2. 急性肾炎型;

3. 肾病综合征型;

4. 急进性肾炎型;

5. 慢性肾炎型;

6. 肾小管间质损害型;

7. 亚临床型：SLE患儿无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。

三、病理分型

➤ Ⅰ型：轻微系膜性狼疮性肾炎。

➤ Ⅱ型：系膜增生性狼疮性肾炎。

➤ Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎。

Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎。

Ⅲ(A/C)：活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎。

Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎。

➤ Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎。

Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎。

Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫性球性增生性狼疮性肾炎。

Ⅳ-S (A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化的狼疮性肾炎。

Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎。

Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎。

Ⅳ-G(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。

➤ Ⅴ型：膜性狼疮性肾炎。

➤ Ⅵ型：严重硬化型狼疮性肾炎。超过90%的肾小球呈现球性硬化，不再有活动性病变。

四、狼疮性肾炎的治疗

1. 治疗原则

➤ 狼疮性肾炎临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据。本指南建议没有条件作肾活检不能明确肾病理类型者，应转诊至具有相应专科的医院诊治。确诊为狼疮性肾炎者应尽早行肾活检，以利于依据不同肾脏病理特点制定治疗方案。

➤ 积极控制SLE的活动性。

➤ 坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。

➤ 尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免狼疮性肾炎复发，避免或减少药物不良反应。

2. 治疗目标

➤ 长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率。

➤ 完全缓解：尿蛋白/肌酐比值<0.2 mg/mg，或24 h尿蛋白定量<150 mg，镜检尿红细胞不明显，肾功能正常。

➤ 部分缓解：尿蛋白降低≥ 50%，非肾病范围;血肌酐稳定(±25%)或改善，但未达正常水平。

➤ 治疗目标较好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。

3. 治疗方法

3.1 一般性治疗：

➤ 羟氯喹：推荐作为全程用药。

➤ 控制高血压和尿蛋白：对于合并有蛋白尿伴或不伴高血压的患儿，肾素-血管紧张素系统阻滞剂(ACEI或ARB)均应作为首选药物。

3.2 不同病理类型的针对性治疗方案：

➤ Ⅰ型和Ⅱ型狼疮性肾炎的治疗：

一般认为，糖皮质激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现(未分级)，伴有肾外症状者，予SLE常规治疗;患儿只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程;尽管缺乏表现为肾病范围蛋白尿的Ⅱ型狼疮性肾炎的前瞻性研究，但如果用肾素-血管紧张素系统阻断剂及泼尼松均不能有效控制尿蛋白时，大部分学者推荐加用钙调神经磷酸酶抑制剂。

➤ 增殖性(Ⅲ型和Ⅳ型)狼疮性肾炎的治疗：

Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎的治疗可分为诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段，治疗目标是经过初始强化治疗快速控制肾脏炎症，随后进入较长时间的维持巩固治疗。本指南推荐Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎应用糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治疗。

诱导缓解治疗阶段：一般6个月，首选糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗。

维持治疗阶段：维持治疗的目的是维持缓解，防止复发，减少发展为肾衰竭的几率。最佳药物和最佳维持治疗的时间尚无定论。本指南建议维持治疗时间不少于3年。

1)糖皮质激素减量：目的是以合适的最小剂量维持患儿稳定的缓解状态。

2)免疫抑制剂的选择和疗程：在完成6个月的诱导缓解治疗后呈完全反应者，停用环磷酰胺，口服泼尼松逐渐减量至5～10 mg/d 维持数年;在最后一次使用环磷酰胺后2 周加用其他免疫抑制剂序贯治疗，首推MMF，其次可选用硫唑嘌呤1.5～2 mg/kg/d每日1次或分次服用。MMF可用于不能耐受硫唑嘌呤的患儿，或治疗中肾损害反复者。

➤ Ⅴ型狼疮性肾炎的治疗：

表现为非肾病范围蛋白尿且肾功能稳定的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，使用羟氯喹、ACEI及控制肾外狼疮治疗。

➤ Ⅵ型狼疮性肾炎的治疗：

具明显肾衰竭者，予以肾替代治疗(透析或肾移植)，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾脏病患者无差异。如果同时伴有SLE活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂(如MMF、硫唑嘌呤或环磷酰胺)治疗，注意剂量调整与不良反应监测。

➤ 狼疮性肾炎复发的治疗：

及早发现和治疗复发的狼疮性肾炎至关重要，因为每次复发都可能促进狼疮性肾炎的进展和恶化，甚至进展为终末期肾脏病。

狼疮性肾炎复发的治疗方案选择：急性加重时先甲泼尼龙冲击，随后口服泼尼松及逐渐减量;对完全缓解或部分缓解后复发的狼疮性肾炎患儿，建议使用原来治疗有效的诱导缓解及维持治疗方案;如重复使用原环磷酰胺冲击治疗方案将导致环磷酰胺过量，可能造成性腺损伤等不良反应，推荐使用不含环磷酰胺的初始治疗方案。

➤ 难治性狼疮性肾炎的治疗：

目前对于难治性狼疮性肾炎尚无统一定义，若患儿经常规环磷酰胺治疗后无反应，且采用无环磷酰胺的方案治疗亦无效，那么可认为该患儿为难治性患儿。

治疗方案：

1)如仍为狼疮性肾炎导致的肌酐升高和(或)尿蛋白增加，建议换用其他诱导缓解治疗方案重新治疗。

2)经多种方案治疗(如糖皮质激素加环磷酰胺冲击，或糖皮质激素加MMF等治疗3个月)后仍无效的狼疮性肾炎患儿，建议在继续使用糖皮质激素的基础上，将MMF+他克莫司联用，或使用利妥昔单抗，每次剂量375 mg/m2，采用每周静脉注射1次，可用2～4次，为预防发生过敏反应，静脉注射前给予抗组胺药，如苯海拉明、扑热息痛或氢化可的松静脉注射等。血液净化(包括持续免疫吸附和血浆置换)也是治疗选项之一。

3.3 狼疮性肾炎重复肾活检指征

➤ 狼疮性肾炎维持治疗12个月仍未达到完全缓解者,在更换治疗方案前应先重复肾活检。

➤ 如怀疑患儿的肾脏病理类型发生变化，或不明原因蛋白尿加重时，可考虑重复肾活检。

➤ 对肾功能恶化的患儿应该重复肾活检。

文章参考及节选主要来源自：《中华儿科杂志》及《医脉通》