杨明博1 段成颖2

1.陕西双博中医肝肾病医院脾胃科(西安); 2.巩义市中医院消化科(巩义);

摘要 “肝开窍于目”，目与肝脏之间通过经络保持密切的联系，肝经循行于目，肝主藏血，目受血而能视，肝血不调则目病，肝气失和则生目疾。在临床上很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征，比如黄疸、角膜色素环、干眼症、瞬眼及眼球震颤、眼底血管变化、暗适能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。借助于这些发现，有利于诊断某些肝脏疾病，判断预后。现代医学通过研究维生素A、肝细胞生长因子、肝脏的糖脂代谢、肝脏的矿物质代谢等可以很好地解释“肝开窍于目”这一古老理论。

关键词 肝开窍于目;肝气通于目;肝主藏血;慢性肝病

目属五官之一，司视觉，具有视万物、察秋毫、辨形状、别颜色之功。肝开窍于目，《灵枢》谓“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”;元代倪维德眼科名著《原机启微》谓“……故肝受剋，而目亦受病也”，提到肝脏与目的生理、病理之间存在密切的关系。“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”，均说明目除了与肝脏密切相关外，与五脏六腑也通过经络有密切的关系。正如北宋《太平圣惠方》所述：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生;诸脏既安，何辄有损”。本文主要探讨肝开窍于目的理论在临床实践中的应用，肝脏功能失调可以引起眼部的临床症状与体征;通过目的病理改变可以推测肝脏气血阴阳变化。

1 “肝开窍于目”理论探讨

肝经循行于目。《灵枢》载“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于颠。其支者，从目系下颊里”，我们知道脏腑之间通过经络保持密切的联系，足厥阴肝经循行部位“连目系”，可见目与肝足厥阴之脉关系最为密切。正如金代张从正著《儒门事亲》所载，“惟足厥阴肝经，连于目系而已……要知无使太过不及，以血养目而已”，为临床从肝论治目部疾病提供了理论依据。

肝主藏血，目受血而能视。《素问》载“人卧则血归于肝，肝受血而能视”，提到视觉功能赖于肝血涵养，隋代巢元方《诸病源候论》曰 “目……肝之外候也。肝藏血，若脏腑气血调和，则目精彩明净”。明代傅仁宇所撰眼科专著《审视瑶函》载：“肝中升运于目轻清之血，乃滋络之血也……因其轻清上升于高而难得……目为阳窍，其位最高，血中非轻清之品不能上达滋养”。若肝脏气血充盈，气机冲和条达，肝中之“轻清之血”在肝气推动下上行于目，目才能正常发挥“视万物”的功能。

肝血不调则目病。《诸病源候论》载“目黑者，肝虚故也……腑脏虚损，血气不足，故肝虚不能荣于目，致精彩不分明，故目黑……”，“肝气不足，故目暝也”，提出“目黑”、“目暝”的病因均与肝脏血气不足相关，肝血不足则会发生相应的目病;《儒门事亲》载：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也……太过则目壅塞而痛，不及则目耗竭而失暗”，提出了肝血不及及肝血太过均可导致相关目疾，肝血不及可表现为眼干涩、昏花、夜盲、流泪，肝血太过则为双目红赤胀痛。

肝气通于目，肝气失和则目生疾。《灵枢》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”目为肝窍，肝气直接通达于目，肝气调和，则气机调畅，升降出入有序，有利于气血津液上输于目，目得所荣养而能发挥正常的辨色视物功能。《审视瑶函》谓“目属肝，肝之怒，怒则火动痰，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏蒙，如烟如雾”，提到怒则伤肝，导致肝火夹痰阻塞脉道，肝气失和发为目疾。宋代《圣济总录》载“若肝气壅盛，心经热实，热气既炽，血乃涌溢而上冲于目，故令目赤痛也”，阐述了肝失调和，或化火灼目，导致目系病变的病机。

2 肝脏疾病的眼部表现

很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征，临床上借助于这些发现，有利于诊断某些肝脏疾病，判断预后。临床肝病常见的眼部临床表现包括黄疸、角膜色素环、干眼症、瞬眼及眼球震颤、眼底血管变化、暗适能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。

巩膜黄染是由于血清胆红素升高所致，主要表现为巩膜黄染程度与血清胆红素水平正相关。多见于急慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭及肝癌等。当血清总胆红素升高超过34.2umol/L时肉眼即可观察到。在临床上，通过观察巩膜黄染的程度可以判断疾病的进退，指导临床治疗。角膜色素环即K-F环，为肝豆状核变性的眼部重要体征[1]，大约90%的患者会出现。位于角膜和巩膜的内表面上，呈绿色或褐色，症状缓解后可变轻或消失。干燥综合征患者眼部的主要表现为干眼症，是维生素A缺乏的主要表现，很多自身免疫性肝病患者都会表现出眼部干燥。肝豆状核变性患者中枢神经系统病变时会表现为瞬眼及眼球震颤，多呈广泛、对称、退行性病变。

眼底血管的改变最能早期反映全身血管和血液动力的异常。传染性肝炎及肝硬化患者出现的眼底血管变化，表现为生理盲点扩大、视网膜血管改变及角膜知觉减退三联症，许多学者都认为眼部症状为肝病共有的症状，且与病程长短和病情轻重有关。例如尚佳检测了89例肝炎后肝硬化患者，多数表现有视网膜静脉不同程度的扩张，动脉变细，少数患者眼底静脉高度扩张弯曲和视网膜上有少量絮状渗出，眼底血管变化与门静脉和脾静脉呈正相关[2]。“久病入络”是中医瘀血理论的主要内容，随病程延长都会出现瘀血加重，可表现为球结膜微循环障碍。此外肝硬化眼底血管异常率约占77.8%，合并消化道出血的患者眼底血管异常率达到84.6%，且研究发现眼底血管分级与门静脉及脾静脉内径、脾厚度呈正相关。可作为预测食道胃底静脉曲张出血的一种指标[3]。

此外，慢性肝病患者随着病情程度的不同，尚会出现暗适应能力、夜盲、幻视、闪光盲等变化。

3 现代医学阐释“肝开窍于目”

肝脏是人体内含维生素A最多的器官，维生素A又称抗眼病维生素，在体内的活性形式包括视黄醇、视黄醛和视黄酸，其中视黄醛在视觉感光物质的维持中起着重要的作用[4]。血浆中的维生素A、视黄醇结合蛋白与前清蛋白按比例结合后运输。视黄醇结合蛋白主要由肝脏和成，慢性肝病可导致该蛋白合成减少，导致血浆维生素A减少，出现对弱光敏感性下降，甚至导致夜盲。另外肝硬化时门静脉高压，侧支循环形成，会影响维生素A的肝脏循环，在肝内储存量不足，从而影响视力[5]。

肝细胞生长因子是一种刺激肝细胞增生的因子，在肝脏主要由间质细胞分泌。肝细胞炎症时，都会使间质细胞增生，导致纤维化或肝硬化的发生。肝细胞生长因子可以刺激视网膜微血管内皮细胞生长，使视网膜微血管数量不断增多，从而诱发视网膜纤维化[6]。

肝脏是血脂成分合成和代谢的核心场所，某些肝脏病变如胆汁淤积性肝病，会导致血浆中游离胆固醇和总胆固醇含量增高。高脂血症患者甘油三酯可在眼睑部沉着引起扁平状黄色瘤，还可引起视网膜小动脉粥样硬变，出现视盘水肿，眼球运动神经麻痹及角膜环等病理性改变[7]。

肝脏是合成与储存糖原的场所，在血糖的调节中起重要作用，肝功能异常所致的糖代谢障碍，会诱发或加重糖尿病，此外，肝硬化患者门脉高压会伴随侧支循环形成，使肠道内吸收的糖类直接从侧支循环进入体循环，引起肝源性糖尿病，进而引起微血管病变，发生糖尿病性视网膜病变[8]，另外血糖升高还可引起的眼部并发症包括白内障，屈光改变和新生血管性青光眼，临床表现为干眼症、角膜上皮损害、角膜知觉下降等。

此外，肝脏与多种矿物质的代谢异常有关系，例如肝脏合成25羟维生素D3减少，会影响到钙的吸收，血钙能维持眼内的肌肉正常生理与巩膜的牢固性与弹性，血钙降低会引起眼球的轴向延长，发生屈光不正[9]。锌主要在肝脏吸收，肝硬化时锌吸收缺乏会导致视力损害，诱发肝性脑病，以及药物代谢酶活性下降等。肝豆状核变性是，会出现铜代谢障碍，引起一些列铜中毒的症状，使肝细胞坏死，红细胞壁破坏，引起溶血性贫血，铜还会在巩膜四周堆积形成黄绿色K-F环。

中医理论认为肝的生理功能是“主疏泄”和“主藏血”，肝主疏泄，故肝气失和，疏泄失职，气机不调则生肝病，也会影响到目而生目疾，肝藏血丰富，靠肝的疏泄功能输布全身，从而达到“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”的功能。肝血可以营养眼睛，保护视力，“肝和则目能辨五色”，肝血充足则双目有神，视力正常;肝血不足，则双目干涩，视物昏花;肝经风热，则双目红赤，痒痛难忍;肝火上炎，则目赤生翳;肝阳上亢，则头晕目眩;肝风内动，则双目上吊，目斜上视。凡肝脏及经络有病，都会从目上有所反应，同时，凡诸目疾，都可以调治肝脏及肝经，都会收到良好的疗效。究诸临床，很多肝脏疾病都表现出不同程度的眼部症状和体征，借助于这些发现，有利于诊断某些肝脏疾病，判断预后。

参考文献

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作者简介：

杨明博，男，西医内科(传染病学)博士，中医内科(消化病学)硕士。主要研究方向为病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝癌的中医药防治。

工作单位：陕西双博中医肝肾病医院脾胃科主任

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