杨明博

陕西双博中医肝肾病医院 脾胃科

关键词：黄疸 赤芍 HBV 慢加急性肝衰竭

摘要：慢加急性肝衰竭以黄疸、腹水、凝血功能障碍及肝性脑病为主要表现，临床进展迅速，病情凶险，病死率高，主要与短期内肝细胞大量坏死有关。中医认为该病属于“黄疸病”范畴，病机“瘀热在里，身必发黄”，“脾色必黄，瘀热以行”，在中西医结合治疗时配合大剂量赤芍中药制剂的应用，可以迅速退黄，改善病情，本文介绍该方法成功治疗HBV相关慢加急性肝衰竭1例。

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure)临床主要表现为黄疸、腹水、凝血功能障碍及肝性脑病。是一组在慢性肝病的基础上，急性肝损害导致的以急性肝功能失代偿为主要表现的临床综合征[1]。HBV相关慢加急性肝衰竭约占肝衰竭的80%以上，是临床上最严重的肝病，其进展迅速，病情凶险，预后极差，病死率可达60%～80%，与肝细胞短时间大量坏死有关[2]。本文介绍我科院采用中西医结合办法大剂量应用赤芍中药成功治疗HBV相关慢加急性肝衰竭1例。 患者女，27岁，农民，“间断乏力、纳差17年，加重伴目黄1周”为主诉于2016年9月3日入院。患者17年前查乙肝五项HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，曾先后口服拉米夫定片(0.1g，1次/日)及替卡韦分散片(0.5mg 1次/日)抗病毒治疗，均自行停药，后未定期复查及治疗。入院前1周因身困乏力，伴纳差，脘腹胀满，恶心、呕吐，于外院查：HBVDNA 2.54×108IU/ml;肝功：TBIL 37.02umol/L，DBIL 19.09 umol/L，IDBIL 17.93 umol/L，ALT 2286IU/L，AST 2772IU/L，TP 75g/L，ALB 43.9g/L，GLB 31.1g/L，ALP 124IU/L，r-GT 88U/L;空腹血糖：3.71 mmol/L;血脂：CHO 3.49 mmol/L，TC 0.85 mmol/L;上腹部B超：肝光点稍增粗;脾稍大(33mm×135mm)。患者拒绝住院治疗，乏力、纳差进一步加重并出现身目黄染，遂入住我科。患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认其他传染病史，否认手术、外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。入院后查乙肝系列定量：HBsAg >250IU/mL，HBcAb 85.59PEI U/mL，余阴性;HBV-DNA：1.61×104IU/mL;肝功：TBIL 115.93umol/L，DBIL 86.46 umol/L，IDBIL 29.47umol/L，ALT 458IU/L，AST 167IU/L，TP 56g/L，ALB 27g/L，GLB 29g/L，ALP 135IU/L，r-GT 139U/L，总胆汁酸 187.2umol/L，CHE 3588U/L，前白蛋白 108mg/L;空腹血糖：3.21 mmol/L;血脂：CHO 2 mmol/L，TC 0.51 mmol/L;凝血系列：PT 22.6s，APTT >100s，TT 17.8s，FIB 79mg/dL，D-二聚体 1280ng/mL;AFP106.43ng/ml;传染病四项：HIV、TPPA、抗-HCV均阴性。上腹部B超：提示肝硬化，脾大，腹水(中量)。

患者在慢性肝炎的基础上，病情进展迅速，1周内出现“酶胆分离”，ALT及AST迅速下降，TBIL升高超过78.91mmol/L，平均每天上升9.8umol/L;ALB由43.9g/L下降至27g/L，B超提示出现腹水;凝血系列示PT 22.6s，PT延长超过8s，计算PTA为34.1%，小于40%，结合患者高度乏力，高度腹胀，故诊断为HBV相关慢加急性肝衰竭。治疗上给予恩替卡韦分散片抗病毒;给予静滴门冬氨酸鸟氨酸10g， 1次/日以改善肝脏氨基酸代谢，并预防肝性脑病;静滴多烯磷脂酰胆碱注射液15ml 1次/日以稳定肝细胞膜;给予静滴前列地尔注射液10ug 1次/日以改善肝脏微循环;静滴注射用促肝细胞生长素80mg 1次/日以促进肝细胞再生;给予肌注胸腺五肽20mg 1次/隔日以调节免疫;静滴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g 2次/日以预防感染，同时配合营养支持(输注血浆、蛋白、高糖)、对症等治疗。中医治疗辨证属阳黄湿重于热证，治疗以利湿清热退黄为主，方以茵陈五苓散加味(茵陈30g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，白术15g，桂枝10g，赤芍100g，桃仁10g，莱菔子15g，鸡内金15g，黄芪30g，党参30g)，方中重用赤芍100g，求其清热凉血，化瘀退黄之效。入院3日后复查肝功：TBIL 146.74umol/L，DBIL 97.48 umol/L，IDBIL 49.26umol/L，ALT 267IU/L，AST 98IU/L，TP 58g/L，ALB 31g/L，GIb 27g/L，ALP 122IU/L，r-GT 139U/L，总胆汁酸 235.5umol/L，CHE 3698U/L，前白蛋白 102mg/L;凝血四项：PT 19.1s，APTT 97s，TT 18.4s，FIB 162mg/dL，D-二聚体 1119ng/mL;患者入院后TBIL平均每日上升7umol/L，增长速度减缓，凝血示PT19.1s，PT延长超正常值5s;病情较前改善。9月8日查肝功：TBIL 130.87umol/L，DBIL 90.31umol/L，IDBIL 40.56umol/L ，ALT 180IU/L，AST 81IU/L，TP 64g/L，ALB 32g/L，GLB 32g/L，ALP 149IU/L，r-GT 173U/L，总胆汁酸 216.5umol/L，CHE 3707U/L，前白蛋白 56mg/L;凝血四项：PT 18s，APTT 68.5s，TT 17.9s，FIB 142mg/dL，D-二聚体 1712ng/mL;患者肝功及血凝进一步改善，治疗继续原方案。9月14日复查肝功：TBIL 156.28umol/L，DBIL 108.50 umol/L，IDBIL 47.78umol/L，ALT 92IU/L，AST 86IU/L，TP 72g/L，ALB 38g/L，GLB 34g/L，ALP 167IU/L，r-GT 306U/L，总胆汁酸 158.4umol/L，CHE 4089U/L，前白蛋白 100mg/L;凝血五项：PT 15.5S， APTT 35.8S， TT 14.1S，FIB201mg/dl，D-D 1491ng/ml;腹部B超：腹水消失。患者经治疗后腹水消失，血凝改善，说明病情好转，但TBIL不降反升，与肝细胞突然大量坏死后，胆红素代谢不畅所致，继续原方案治疗至9月21日复查肝功：TBIL 104.38umol/L，DBIL 72.51 umol/L，IDBIL 31.87umol/L，ALT 78IU/L，AST 87IU/L，TP 68g/L，ALB 35g/L，GLB 33g/L，ALP 150IU/L，r-GT 398U/L，总胆汁酸 72.8umol/L，CHE 3814U/L，前白蛋白 136mg/L;凝血四项：PT 14.3s，APTT 45.7s，TT 12.6s，FIB 205mg/dL，D-二聚体 358ng/mL;9月27日复查肝功：TBIL 73.98umol/L，DBIL 49.67umol/L，IDBIL 24.31umol/L，ALT 63U/L，AST 77IU/L，TP 68g/L，ALB 37g/L，GIb 31g/L，ALP 144IU/L，r-GT 453U/L，总胆汁酸 31.3umol/L，CHE 3864U/L，前白蛋白 128mg/L。出院后10月14日复查：HBV-DNA1.00E+002IU/ml;肝功：TBIL 49.71umol/L，DBIL 27.98umol/L，A LT 35U/L，AST 53U/L，GGT 205U/L，ALP 123U/L，TP71.5g/L，ALB38.5g/L，余正常;血凝正常;12月4日复查HBVDNA<1.00E+002IU/ml;肝功TBIL 25.43umol/L，DBIL 12.48umol/L，A LT 41U/L，AST43U/L，GGT 174U/L，ALP 158U/L，TP73g/L，ALB43g/L。

讨论：该病患者自始至终总胆红素没有超过正常值的10倍，患者慢加急性肝衰竭的诊断是否明确?依据《肝衰竭诊疗指南》定义：慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群。早期主要表现为1、极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状;2、黄疸进行性加深(血清总胆红素超过10倍 或每日上升≥17.1umol/L);3、有出血倾向，PTA≤40%;4、出现失代偿性腹水;5、伴或不伴肝性脑病[3]。该患者总胆红素虽未超过正常值10倍，但患者临床表现高度乏力及腹胀，出现“胆酶分离”，进行性黄疸加重，伴有出血倾向，PTA约34%，迅速出现腹水等均支持慢加急性肝衰竭的诊断，故本病诊断明确。

为何大剂赤芍对本病治疗有效?本病属中医“黄疸病“范畴，《黄帝内经》首载“溺黄赤，安卧(即嗜卧)者，黄疸”，张仲景认为该病病机为“瘀热在里，身必发黄”，“脾色必黄，瘀热以行”，著名中医肝病大家关幼波提出“治黄必治血，血行黄易却"的治疗黄疸病原则，所以该病发黄的关键就是“瘀”。考《本草经疏》云“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分行血凉血。” 故赤芍归肝经，对肝脏也有着广泛的药理作用，汪承柏教授善用凉血活血法治疗高胆素血症，且经反复临床验证，赤芍对持久不退的重度黄疸性肝炎兼血瘀血热症者有显著的退黄作用[4]。现代药理机制研究表明赤芍对肝脏疾病的治疗机制为改善肝脏微循环，恢复肝细胞的正常代谢和血液供应，促进受损肝细胞的恢复和再生，因此在慢加急性肝功能衰竭的发展过程中对于恢复病情发挥着重要的作用[5]。

本患者病程初期黄疸升高，PT延长，ALB下降迅速，早期出现中度腹水，提示患者病情危重，可能会迅速进展至严重的肝功能衰竭危及患者的生命。本例患者入院后未行人工肝支持治疗，未曾应用激素抑制免疫，经中西医结合治疗，尤其是大剂量赤芍中药制剂的应用，患者病情迅速好转，PT迅速改善，黄疸先缓慢升高，后迅速下降，临床疗效确切。分析该患者救治成功的体会：1、及时应用快速强效高屏障的抗病毒药恩替卡韦;2、积极应用血浆、蛋白及高糖等加强支持治疗;3、大剂量应用赤芍中药制剂是治疗成功的关键。

参考文献

[1] Hübener P, Braun G, Fuhrmann V. Acute-on-chronic liver failure: a diagnostic and therapeutic challenge for intensive care. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017.2.16

[2] 李蓥;詹婧;王中峰;HBV相关慢加急性肝衰竭患者预后危险因素分析[J] 临床肝胆病杂志，2017(03), 497-551

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2012 年版)[J]. 实用器官移植电子杂志. 2013.1, 193-202

[4] 朱云. 汪承柏诊治黄疸思路与方法[J]. 中医杂志. 2012(9)1546-1547

[5] 罗淳. 浅谈赤芍与白芍的历史源流、划分及应用[J]. 光明中医. 2011(11)

作者简介：

杨明博，男，西医内科(传染病学)博士，中医内科(消化病学)硕士。主要研究方向为病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝癌的中医药防治。

工作单位：陕西双博中医肝肾病医院脾胃科主任

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