● 急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是由细菌感染侵犯肾盂导致肾盂粘膜和实质感染导致的急性化脓性炎症，是常见的泌尿系统感染性疾病。

急性肾盂肾炎一方面给患者带来了较大的痛苦，另一方面给社会带来了大量的医疗支出，临床上面对这一庞大的患病人群进行规范化诊疗显得至关重要。

我们一起来看看以下病例

患者唐某，男，55岁，无业。

以“持续性腰痛12天，血肌酐升高8天。”为主诉，于2021年8月20日由当地医院转诊我院，以“肾衰病 急性肾损伤”收住入肾病科。

入院情况：患者于2021-08-08劳作后出现腰两侧胀痛，伴有发热、寒战，体温最高38.5℃，无头痛，无胸痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地诊所，予肌注“解热镇痛药”治疗(具体不详)，后体温恢复正常，腰痛无明显缓解。4天后腰痛再次加重，测体温波动在37.1-38.0℃，就诊于当地诊所，静点“头孢曲松钠、左氧氟沙星”等药物治疗(具体不详)，在输液过程中自觉腹胀，腰部疼痛加重。随后就诊于当地某三级医院，测肾功能：血清尿素氮23.7mmol/L，血清肌酐507.8umol/L;泌尿系B超：肾脏大小形态正常;并行腹部增强CT：肝右叶血管瘤，肝囊肿，胆囊结石;诊断为“急性肾盂肾炎、肾功能不全”，予静点头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液抗感染治疗，2天后复查肾功能：血清尿素氮18.6mmol/L，血清肌酐471.6umol/L，血清尿酸462umol/L;建议去上级医院专科治疗。

入院症见：神志清，精神欠佳，头晕乏力，腰痛，腹胀，晨起口干，食纳差，夜休差，双下肢无水肿，夜尿7-8次，泡沫尿，大便调。查体：T：37.1℃ P：64次/分 R：17次/分 Bp：149/83mmHg，面色晦暗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，心率64次/分，律齐，腹软无压痛及反跳痛，双肾区叩击痛(+)，双下肢无凹陷性水肿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉沉细。

辅助检查

(2021-08-20，本院)血常规：红细胞数目3.84×10^12/L，血红蛋白浓度119g/L，平均红细胞体积102.8fL，淋巴细胞数目1.01×10^9/L。尿常规：潜血-，蛋白质-，白细胞-。尿沉渣：红细胞1-2个/HP，量少不分形;白细胞：5-7个/HP;上皮细胞、管型未见。

肾功能：血清肌酐304umol/L，血清尿素氮12.73mmol/L，血清尿酸406umol/L。肝功能：血清总蛋白61g/L，血清白蛋白36g/L，血清球蛋白25g/L。红细胞沉降率24mm/h。超敏C>5.0ug/ml，C—反应蛋白(CRP)40.71ug/ml。N端B型前脑尿钠肽303.9pg/ml。尿蛋白定量137mg/24h。抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量1.5RU/ml。

尿培养+药敏：经48小时普通培养无细菌生长。降钙素原、血凝系列、传染病系列、血糖、电解质、血脂、免疫系列未见明显异常。自身抗体系列、血管炎五项、肾出血热病毒抗体均阴性。

肾血管超声：双侧肾动脉血流检测未见明显异常。腹部B超：肝囊肿;右肾囊肿：双肾实质回声稍增强;前列腺增生伴钙化。

胸部CT：右肺中叶外侧段微结节灶，建议随访观察;右肺下叶纤维灶;主动脉壁钙化斑。

诊治经过

肾病科主治医师 赵凯

经全科讨论以及医联体专家程小红教授会诊后给确定诊疗方案

1.头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗感染，水化、补液扩容、补充维生素;

2.配合中医治以利尿通淋、清热解毒为法，方选八正散加减，口服中药汤剂(日一剂);

3.并要求每3天复查一次肾功能，评价治疗效果。

治疗效果

经治疗患者腰痛缓解，肾功能趋于好转(表1肌酐变化，表2尿素氮变化)，完成抗生素14天治疗疗程，患者疗效满意出院。

表1

表2

1周后当地医院化验2021-09-10尿检阴性，肾功能：血清尿素氮10.0mmol/L，血清肌酐106.9umol/L，继予口服中药汤剂治疗。

分析点评

国内外研究发现，急性肾盂肾炎出现急性肾损伤通常与怀孕、孤立肾、留置导尿、免疫功能低下、非甾体消炎镇痛药、血容量不足有关，也有少部分病因与药物、感染导致的急性间质性肾炎有关。

急性肾盂肾炎导致急性肾损伤在排除了低血压、肾毒性制剂、非甾体镇痛剂、免疫抑制剂、泌尿系梗阻、其它结构异常因素，即刻、有效的抗感染治疗和一些诱发因素的去除，大多数患者肾功能能恢复正常，部分抗感染联合短期的激素治疗，必要时透析过渡，肾功能可恢复正常。急性肾盂肾炎并发急性肾损伤以女性多见，男性少见相对较少见。

本例患者中年男性患者，以双侧腰痛伴发热起病，结合病史，符合急性肾盂肾炎诊断。

导致“血肌酐升高”原因?

追问既往无肾脏病相关病史，尿中除了少量白细胞，无其他有性成分(潜血、蛋白等)，查自身抗体系列、血管炎五项、肾出血热病毒抗体均阴性，排除泌尿系梗阻、药物过敏;无慢性肾脏病损伤的提示点，自行做肾脏B超检查：肾椎体发黑，存在急性肾损伤的提示点，近期有肾毒性药物使用史(解热镇痛药、喹诺酮类)及碘造影剂使用史，故考虑以上因素均有可能是肾脏损伤加重的因素。

给予中西医治疗，效果可，没有积极的进行肾脏病理诊断。

本病历特点：中年男性、急性肾盂肾炎起病，治疗过程中出现过造影剂、镇痛剂、抗生素等情况，仍不能除外急性过敏性间质性肾炎与镇痛剂、造影剂肾脏病。

经中西医治疗，患者肾功指标能迅速下降，病情好转，临床获得满意疗效，强调肾脏病不容忽视的急性肾盂肾炎引起“急性肾衰”，肾脏病注意用药安全，以及造影剂肾病的防治。

赵凯

肾病科主治医师

医学硕士

师从全国肾脏病专家程小红教授

刘宝利膜性肾病工作室双博医院负责人

学科理论扎实，专业知识全面;擅长于肾脏内科各种常见病、多发病，对各种急慢性肾脏病的诊断和治疗具有丰富的临床经验。