患者吝某某，男，25岁，农民。主因“反复浮肿伴泡沫尿半年余，胸闷、气短加重10天。”由门诊于2018年7月9日9时38分以“水肿病  肾病综合征“收住入院。

入院症见：神志清，精神差，急性病容，半卧位，夜间不能平卧，偶有咳嗽、咳痰，双眼睑浮肿，腰酸腰困，口干口渴，腹胀、食纳差，无恶心、呕吐，腰背部、双下肢重度凹陷性水肿，夜休欠佳，小便量少，泡沫多，夜尿2-3次，大便正常日一次，成形。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。

辅助检查：(2018-07-09)本院才查血常规：白细胞数目5.33×10^9/L。血红蛋白浓度113g/L↓。红细胞数目3.75×10^12/L↓。红细胞压积35.5%↓。血小板数目229×10^9/L。凝血八项：凝血酶原时间11.7S。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白97.19ng/ml。超敏C1.06mg/l。C—反应蛋白(CRP)<5.0mg/L。降钙素原<0.05ng/ml。活化部分凝血活酶时间39.4S。凝血酶时间17.7S↑。凝血酶时间17.7S↑。D-二聚体11.6mg/L↑肝功：血清总蛋白32g/L↓。血清白蛋白8g/L↓。血清球蛋白24g/L。血清白球比值0.3↓。血清前白蛋白71mg/L↓。血清肌酐108umol/L↑。血清尿素氮8.80mmol/L↑。血清β2-微球蛋白3.4mg/L↑。血清α1-微球蛋白32.2mg/L↑。血清胱抑素C1.76mg/L↑。内生肌酐清除率51ml/min↓。血清总胆固醇10.63mmol/L↑。血清甘油三酯2.38mmol/L↑。血清高密度脂蛋白胆固醇1.33mmol/L。血清低密度脂蛋白胆固醇6.67mmol/L↑。钾3.82mmol/L。血清葡萄糖4.10mmol/L。二氧化碳30.6mmol/L↑。传染病四项：阴性。心电图：窦性心动过速。心电图不正常。肢导低血压。B超：1.肝光点密集回声增强。2.继发性胆囊炎改变。3.双肾实质回声增强。4.大量腹水，双侧胸腔积液。尿肌酐26.70mmol/L↑。尿α1-微球蛋白18.5mg/L↑。尿转铁蛋白测定257.2mg/L↑。尿免疫球蛋白G1078.8mg/L↑。尿视黄醇结合蛋白6.68mg/L↑。尿中性粒细胞相关运载蛋白358.7ng/ml↑。尿纤维蛋白(原)降解产物0.11mg/L。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶452.5U/L↑。乙肝病毒表面抗原239.78IU/ml↑。乙肝病毒表面抗体0.04mIU/ml。乙肝病毒e抗原278.79PEI U/ml↑。乙肝病毒e抗体0.34PEI U/ml。乙肝病毒核心抗体44.93PEI U/ml↑。乙肝病毒前S1抗原20.13S/CO↑。HBV-DNA定性：阳性。HBV-DNA定量：3.02E+03IU/ml。尿沉渣：蛋白质3+g/L。潜血3+Ery/uL。白细胞+-Leu/uL。葡萄糖1+mmol/L。病理管型66/LPF↑。透明管型25/LPF↑。微白蛋白150.00mg/L↑。红细胞(沉渣)5-8/HP 量少不分形HPF。白细胞(沉渣)+++/HPHPF。透明管型(沉渣)+/LP/HP。颗粒管型(沉渣)++/LP/LP。抗核抗体、自身抗体：阴性。

入院中医诊断:水肿病 脾肾气虚兼血瘀证。西医诊断：1.肾病综合征 急性肾功能衰竭 2.肺部感染 3.双侧胸腔积液 4.大量腹水。

入院治疗中医给予健脾补肾益气、活血化瘀为主。西医治疗：患者入院时胸闷、气短明显，给予告病重，留陪人，半卧位，氧气吸入3L/分，改善心肺通气功能，对患者家属讲明患者本次入院病情危重，在治疗过程中随时可出现其它各种感染加重，电解质紊乱，各种栓塞，急性肾衰竭，给予利尿消肿、抗凝、间断输入人血白蛋白、羟乙基淀粉40氯化钠注射液补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减少胸腹水生成。口服酮酸片补充蛋白，辛伐他汀片降脂，双嘧达嗼片抗凝。患者既往有乙肝病史，嘱其继续口服恩替卡韦分散片0.5g 1次/日以抗病毒治疗。患者咳嗽、咳痰，听诊双肺可闻及喘鸣音，给予氨茶碱0.25g解痉平喘，强心利尿。给予哌拉西林抗感染，减少其它并发感染，肌注胸腺五肽调节免疫。患者左侧季肋部出现散在的红色皮疹，考虑带状疱疹，与患者抵抗力差有关，给予局部外出阿昔洛韦乳膏抗病毒对症处理。3次尿蛋白定量：3795mg/24h↑。10439mg/24h↑。11228mg/24h↑。

2018-07-14复查血常规：白细胞数目6.54×10^9/L。嗜酸性粒细胞百分比0.1%↓。嗜酸性粒细胞数目0.00×10^9/L↓。血红蛋白浓度105g/L↓。红细胞压积32.3%↓。血小板数目241×10^9/L。尿常规：红细胞20/uL↑。病理管型2/LPF↑。微白蛋白150.00mg/L↑。红细胞(沉渣)18-28/HPHPF。白细胞(沉渣)4-8/HPHPF。颗粒管型(沉渣)2-4/LP/LP。肝功：血清丙氨酸氨基转移酶55U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶53U/L↑。血清γ-谷氨酰氨基转移酶66U/L↑。血清总蛋白29g/L↓。血清白蛋白10g/L↓。血清球蛋白19g/L↓。血清白球比值0.5↓。血清总胆红素1.4umol/L↓。血清间接胆红素0.9umol/L↓。血清前白蛋白103mg/L↓。血清5′核苷酸酶20U/L↑。血清转铁蛋白测定0.7g/L↓。肾功：血清β2-微球蛋白3.4mg/L↑。血清胱抑素C1.93mg/L↑。内生肌酐清除率47ml/min↓。电解质：钾3.30mmol/L↓。钠130.3mmol/L↓。血钾偏低，予氯化钾缓释片1.0g 3次/日口服以补钾。血清蛋白电泳回报：未发现明显M蛋白，排除继发性肾脏病变。复查B超：双侧胸腔积液。

2018-07-17行胸腔穿刺抽液术，抽出白色、微混液体约600ml。腹水回报示：葡萄糖测定(胸水)6.36mmol/L。总蛋白测定(胸水)3g/L。乳酸脱氢酶测定(胸水)20U/L。腺苷脱氨酶测定(胸水)1U/L。外观乳白色 微浑。红细胞30×10^6/L×10^6/L。白细胞20×10^6/L×10^6/L，考虑漏出液。复查血钾3.29mmol/L↓。钠135mmol/L。血清游离钙测定1.24mmol/L。氯106mmol/L。总钙2.18mmol/L。二氧化碳25.6mmol/L。

2018-7-23复查血常规：白细胞数目8.29×10^9/L。中性粒细胞百分比47.7%。血红蛋白浓度117g/L↓。红细胞数目3.94×10^12/L↓。血小板数目266×10^9/L。红细胞沉降率95mm/h↑。血清总蛋白30g/L↓。血清白蛋白10g/L↓。血清球蛋白20g/L↓。血清白球比值0.5↓。电解质：钾3.34mmol/L↓。血清总胆固醇8.39mmol/L↑。复查凝血八项：凝血酶时间16.4S↑。D-二聚体4.0mg/L↑。纤维蛋白(原)降解产物12.0mg/L↑。凝血酶原活动度129.7%↑。复查B超：1.腹水(大量)。2.双侧积液。胸片回报示：右侧大量胸腔积液。

2018-07-25再次行胸腔穿刺抽液术，抽出白色色、微混体约700ml，胸水回报示：葡萄糖测定(胸水)7.11mmol/L。总蛋白测定(胸水)3g/L。乳酸脱氢酶测定(胸水)22U/L。腺苷脱氨酶测定(胸水)2U/L。外观乳白色 微浑。红细胞30×10^6/L×10^6/L。白细胞20×10^6/L×10^6/L，考虑漏出液。复查电解质：钾：3.12mmol/L，继续补钾治疗。

2018-07-30在B超定位下行肾穿刺活检术，术后给予心电监护监测生命体征，给予酚磺乙胺、氨甲苯酸止血对症处理，术后小便颜色正常。

2018-08-01复查肝功总蛋白29g/L,白蛋白11g/L,较前有所上升，血钾4.06mmol/L,正常范围，停用氯化钾缓释片。

2018-08-02肾穿刺活检术病理检查报告单：免疫荧光检查：3个肾小球。IgG- IgM++ IgA- C3+ CIQ- FRA-。光镜检查：镜下可见2条肾皮质、1条肾髓质，5个肾小球，1个节段性硬化伴球囊粘连，其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，足细胞增生肥大;肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性;肾间质及小动脉无明显病变。

诊断结果：结合免疫荧光检查及临床，局灶节段性肾小球硬化症(NOS型)。肾穿刺活检术电镜检查诊断：肾小球系膜基质增多，上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密物。肾小管、肾间质无特殊病变。符合：局灶阶段性肾小球硬化症。

根据患者病理诊断结果，予环孢素A 100mg 2次/日+醋酸泼尼松片30mg 1次/日以联合抑制免疫炎性反应，嘱患者服药期间每月监测药物谷浓度，使其浓度维持在100-200ng/ml。患者应用激素期间，为防止骨钙流失，予碳酸钙D3片0.6g 1次/日口服以补钙，为防止激素刺激胃黏膜，出现消化道不适症状，予奥美拉唑肠溶胶囊20mg 1次/日口服以保护胃黏膜。(FSGS)。

2018-08-04复查HBV-DNA定量：2.41E+03IU/ml。

2018-08-10复查尿常规：蛋白2g/L。隐血+-cell/uL。尿微量白蛋白>100ug/mL。血常规：红细胞沉降率80mm/h↑。白细胞数目8.03×10^9/L。红细胞数目3.54×10^12/L↓。血红蛋白浓度108g/L↓。肝功：血清γ-谷氨酰氨基转移酶108U/L↑。血清总蛋白32g/L↓。血清白蛋白12g/L↓。血清球蛋白20g/L↓。肾功：血清尿素氮8.79mmol/L↑。血脂：血清总胆固醇8.39mmol/L↑。血清甘油三酯3.00mmol/L↑。复查心电图：心电图大致正常。

经治疗患者症状好转，嘱其定期门诊复查相关检查。经上级医师同意准予办理出院。

出院中医诊断:水肿病 脾肾气虚兼血瘀证。西医诊断：1.肾病综合征 局灶节段性微小球硬化症(NOS型)急性肾功能衰竭 2.肺部感染 3.双侧胸腔积液 4.大量腹水 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.带状疱疹 7.低钾血症

出院医嘱：1.低盐低脂优质低蛋白饮食;2.注意休息，预防感冒;3.按时按量服药，每月监测药物谷浓度，避免病情加重;4.定期门诊复查血、尿常规、肝肾功、电解质等相关检查;5.如有不适及时就诊。