李某 男 23岁 地铁司机 甘肃人 主因：发现尿蛋白异常8月

病史资料：

患者半年前公司体检时发现尿蛋白2+，尿潜血阴性，24小时尿蛋白定量0.69g，BP：180/110mmHg，诊断为“慢性肾小球肾炎 高血压病3级(高危组)”住院治疗，给予地平类+沙坦类两种降压药物口服后血压波动在120~130/90~110mmHg之间， 另外口服金水宝胶囊、肾炎片等对症治疗后，定期复查，尿检无变化，先后就诊于兰州医学院、西京医院口服药物对症治疗，每月不定期检查尿常规，尿蛋白波动在1+~2+之间，为求治疗就诊我门诊。

既往史：患者4年前学校体检时发现血压升高，BP：150/100mmHg，患者偶有头痛，未重视及治疗。家族中无高血压家族史。肾性高血压五项及肾上腺检查均正常。

2018-06-15 一诊：患者诉入睡困难，易醒，多梦，偶有头晕、腰酸困，偶有倦怠乏力。舌质淡红，苔薄白，边齿痕，脉弦。 诊断：慢肾风 肝阳上亢兼湿浊血瘀 治则：平肝潜阳，健脾益肾，利湿，活血化瘀， 养心安神 方剂：天麻钩藤饮加减

石决明 18g 龙骨 16g 杜仲 15g 山茱萸12g 枸杞子 15g

白术15g 天麻 6g 葛根12g 酸枣仁10g 桑寄生12g

牛膝 10g 水蛭6g 泽泻8g

共15剂，水煎取汁 400ml，分早晚温服 ，日1剂

(因个人体质病情不同，以上方药需在医生指导下应用)

嘱其：生活规律，不熬夜，禁烟酒，低盐饮食，适量运动。

2018-07-01 二诊： 患者诉头晕、倦怠乏力，腰酸困症状减轻，入睡较前有所好转，有口干。舌质淡红，苔薄白，脉弦。诊断同一诊相同，在上方基础上增加药物剂量，加生地黄、钩藤 共21剂， 煎法同上。 以凉血养阴，增加平肝潜阳之疗效。患者中药汤剂口服完后当地医院检查：24小时尿蛋白0.15g，尿蛋白阴性，尿潜血阴性。

2018-08-05 三诊：患者诉易睡，多梦症状消失，头晕、腰酸困，倦怠乏力症状消失，降压药由两种减少至一种，BP波动在：120~130/90~70mmHg之间。在原有方剂基础上稍加减，继续巩固治疗1个月，随访。

讨论:

慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、高血压、血尿、水肿伴肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病。多以中青年为主，男性居多。多起病缓慢，隐匿，不易发现。早期患者可有疲乏无力，腰酸困，尿泡沫增多等症状，水肿可有可无。有的甚至无临床症状，体检时才发现尿检异常。

冯月松主任结合此病中医认为外感、内伤、情志、饮食、纵欲过度等因素，脏腑功能受损，影响水液代谢，水湿内停，阻滞气机，气血循行障碍，气血淤滞;此患者高血压、蛋白尿主要与肝、脾、肾脏腑功能失调有关系，脾失健运，肾失固摄，肝失疏泄，五行中脾属土，肾属水，肝属木，木克土，土克水，水生木，五行生克失常，导致肝火旺盛，肝阳上亢，脾肾两虚，精微物质外泄导致尿中出现蛋白。