尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。

肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。较好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行B超、IVP检查,必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。

1　尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制

1.1　尿红细胞形态学

正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。

1.2　尿畸形红细胞产生的机制

目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤,②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。

1.3　肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准

尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿[1]。

2　尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义

2.1　相差显微镜

是尿红细胞检查的经典方法。

2.2　普通光镜

由于基层医院常常不具备相差显微镜,并且使用相差显微镜需要一定的技术。为了普及应用,我们曾应用普通光镜、将尿红细胞活体染色后,分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂,我们近来又对该法实施了改良:取清洁晨尿10mL,充分搅匀后1500r/min离心5min,弃去上清液9.5mL,取沉渣0.5mL直接滴入血球计数池中,静置1min,调节光学显微镜聚光镜强度,在暗视野中观察尿畸形红细胞形态,可获得与相差显微镜相似的清晰效果[4]。该法对肾小球性血尿的诊断率,以尿畸形红细胞大于80%为标准,敏感性为69%,特异性为100%;而以尿畸形红细胞大于70%为标准,敏感性为92%,特异性为100%[4]。该方法所需设备简单,操作方便,易于基层医院推广,但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识,并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球、酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。

2.3　血细胞自动分析仪

应用血细胞自动分析仪(血常规检测用仪器)检测尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)也可确定血尿来源。取清洁晨尿10mL,1500r/min离心5min,弃去上清液。尿沉渣用血细胞自动分析仪配备的稀释液(渗透压为285mOsm/L)5mL稀释,混匀后上机检测。尿EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性分布;峰值位于正常范围或超越正常范围为非肾小球性分布;双峰型为混合性分布。肾小球性分布者尿红细胞MCV明显低于非肾小球性分布和混合性分布。我们的研究结果显示:尿EVDC呈肾小球性分布对肾小球性血尿诊断的敏感性为94%,特异性为96%,均高于相差显微镜;尿EVDC对非肾小球性血尿诊断,非肾小球性分布的特异性为100%,混合性分布的特异性为85%,非肾小球性分布+混合性分布的敏感性为94%[5]。该方法简便、快速、精确,并可排除检查者主观判断误差,但尿路感染患者也可呈现肾小球性分布和(或)混合性分布,临床诊断时应注意鉴别。

2.4　全自动尿有形成分分析仪(SysmexUF-100)

采用流式细胞技术,取清洁晨尿10mL,尿中有形成分荧光染色(菲啶染料染细胞的核酸,羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体)氩激光照射发光后,通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻,可定量检测尿中各类有形成分,并能对红细胞形态、大小进行分析。肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点(鉴别点)的左侧,而非肾小球性红细胞的散射光强度分布在中心点的右侧[6]。该方法快速、准确、客观,可有效地鉴别血尿来源。其诊断肾小球性血尿的敏感性为100%,特异性为92 5%[6]。值得在临床上广泛推广。

2.5　其它

2.5.1　扫描电镜

立体效果极佳,可敏感、精确地观察到红细胞表面的细微变化。但标本制作繁杂、耗时,仪器昂贵,难以普及于临床。

2.5.2　荧光显微镜

Tamm-Horsfall蛋白(THP)是肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白。肾小球性红细胞表面被覆THP,而非肾小球性红细胞表面没有THP。应用荧光细胞化学技术检测尿红细胞表面的THP可以鉴别血尿来源。荧光阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿,二者之间为混合性血尿。

2.5.3　Nomarski微分干涉显微镜和激光扫描共聚焦显微镜　二种显微镜均较相差显微镜有更强的立体效果和更好的分辨率。但因仪器昂贵,仅用于科研。

3　尿红细胞形态检查时应注意的问题

3.1　尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿

单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。

3.2　尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有

尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5×106/L。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布[6]。

3.3　肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿

在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。

3.4　尿中红细胞数量要充足

尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于30～40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。

综上所述,尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%。在我们的资料中,如为畸形红细胞尿、且G1细胞大于5%,即使在多次尿检中有一次如此,则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎;但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎,需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义,然而,血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。